傷病手当支給申請書の書き方・申請方法

求職活動中にケガや病気が原因で求職活動ができなくなった場合に受給される「傷病手当」の申請方法について解説します。

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傷病手当を受給してもらう為に必要なもの

  • 雇用保険受給資格者証
  • 傷病手当支給申請書

雇用保険受給資格者証は、待期期間が終了してから参加する「受給説明会」で貰える書類です。

傷病手当支給申請書について

傷病手当支給申請書2

傷病手当支給申請書は実際にケガや病気をしたという証明書になる書類で、最寄りのハローワーク、もしくはハローワークインターネットサービスの中でもダウンロードして入手することができます。

傷病手当支給申請書の書き方・記入項目

1.申請者の個人情報

「氏名」「性別」「生年月日」を記入します。

2.診療担当者の証明

「初診年月日」「傷病の名称及びその程度」「傷病の経過」「傷病のため職業に就くことができなかったと認められる期間」を記入します。

こちらの項目に関しては、診断してもらった病院の担当医師に記入してもらわなければいけません。

3.支給申請期間

ケガや病気をした日から担当医師が仕事が出来ないと認められるまで期間を記入します。決して独断で申請を決めてはいけません。

どこに提出するのか?

自分の住所を管轄しているハローワークの窓口で提出します。(郵送でも提出可能です)

誰が提出するのか?

原則として本人でなければいけませんが、委任状があれば代理人でも提出することは可能です。

いつまでに提出するのか?

傷病の期間が15日以上~30日未満

傷病が治った後の最初の認定日まで。

傷病の期間が30日以上

引き続き30日以上働くことができなくなった日の翌日から1ヶ月以内。

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公開日: 2015年3月8日
更新日: 2015年8月26日